Ana Tânia Lopes Sampaio[1]

Paulo Rocha[2]

RESUMO

O artigo apresenta uma reflexão crítica à cerca dos principais desafios para implantação da Norma Operacional de Assistência à Saúde, tendo em vista seu aspecto reorientador da estrutura assistencial do SUS na perspectiva da regionalização e hierarquização dos serviços de saúde. Aborda as questões legais e sua inserção no contexto operacional, os entraves políticos administrativos, as relações entre as três esferas de governo, o processo de negociação e os impactos possíveis de serem viabilizados. A conseqüências sentidas no âmbito da prestação de serviços. As dificuldades percebidas pelos municípios e população no momento da implantação dessa nova normatização operacional da assistência no Sistema único de Saúde .

Palavras chaves: Sistema Único de Saúde, Norma Operacional de Assistência, Regionalização e hierarquização.

SUMMARY

The article presents a critical reflection to the about of the main challenges for implantation of Operational Norma of Attendance to the Health, tends in his/her view aspect reoriented of the structure assistance of SUS in the perspective of the regionalization and hierarchization of the services of health. It approaches the legal subjects and his/her insert in the operational context, the administrative political impediments, the relationships among the three government spheres, the negotiation process and the possible impacts of they be made possible. To consequences felt in the extent of the services rendered. The difficulties noticed by the municipal districts and population in the moment of the implantation of that new operational normatização of the attendance in the Unique system of Health.

Key words: Unique System of Health, Operational Norma of Attendance, Regionalization and hierarchization.

1 INTRODUÇÃO

A Norma operacional de Assistência à Saúde – NOAS, teve uma primeira versão publicada em 26 de janeiro de 2001 (Portaria nº 96) e uma versão final publicada através da Portaria nº 373, de 27 de fevereiro de 2002 – que considerou para sua publicação: os princípios do Sistema Único de Saúde de universalidade do acesso e de integralidade da atenção; o disposto no Artigo 198 da Constituição Federal de 1998, que estabelece que as ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único; a necessidade de dar continuidade ao processo de descentralização e organização do Sistema Único de Saúde – SUS, fortalecido com a implementação da Norma Operacional Básica -SUS 01/96, de 05 de novembro de 1996; e o contínuo movimento de pactuação entre os três níveis de gestão, visando o aperfeiçoamento do Sistema Único de Saúde.

Esta norma teve como objetivo ampliar as responsabilidades dos municípios na Atenção Básica; estabelecer o processo de regionalização como estratégia de hierarquização dos serviços de saúde e de buscar maior eqüidade; criar mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gestão do Sistema Único de Saúde e proceder à atualização dos critérios de habilitação de estados e municípios. A NOAS 2002 foi necessária tendo em vista a vivencia de atividades de planejamento e de adequação dos modelos assistenciais e de gestão preconizados pela NOAS 2001, aos preceitos estabelecidos, ponderando criticamente os avanços e os desafios que essas novas diretrizes organizativas trariam para sua realidade concreta.

Durante essa experiência em algumas unidades da federação foram identificados entraves na operacionalização de alguns itens, decorrentes das dificuldades para estabelecer o comando único sobre os prestadores de serviços ao SUS e assegurar a totalidade da gestão municipal nas sedes dos módulos assistenciais, bem como da fragilidade para explicitação dos mecanismos necessários à efetivação da gestão estadual para as referências intermunicipais.

Em decorrência da necessidade de viabilizar o debate sobre essas questões, identificadas como causadoras de maiores conflitos na implantação da Norma, o processo de negociação foi reaberto durante o segundo semestre de 2001. A Comissão Intergestores Tripartite – CIT, em reunião realizada em 22 de novembro de 2001, firmou acordo contemplando propostas referentes ao comando único sobre os prestadores de serviços de média e alta complexidade e o fortalecimento da gestão dos estados sobre as referências intermunicipais. Ainda como produto dessa reunião, foi deliberado pela constituição de um Grupo de Trabalho, com representação tripartite, com a atribuição de detalhar o acordo e incorporar a NOAS os pontos acordados, mantendo a coerência do texto anterior.

Em 07 de dezembro de 2001 o grupo de trabalho apresentou os resultados das negociações da CIT e as necessárias alterações ao documento, ao Conselho Nacional de Saúde, foi então incorporadas definições da regulamentação complementar relacionada aos temas que foram objeto do acordo, que, na versão anterior, encontravam-se descrito em documentos normativo específicos. Percebe-se então que a NOAS-SUS 01/02, ao assegurar a manutenção das diretrizes organizativas definidas pela NOAS-SUS 01/01, procura oferecer as alternativas necessárias à superação das dificuldades e impasses oriundos da dinâmica concreta de sua implementação.

Faremos então através desse texto, uma análise do vivenciar real dessa experiência, das possibilidades e desafios que essa Norma traz para o Sistema Único de Saúde.

2-A NORMA OPERACIONAL DE ASISTENCIA À SAÚDE NOAS 01/02

-REGIONALIZAÇÃO

A NOAS 01/02 apresenta-se como documento norteador de novas práticas organizativas, justificada pelas limitações na Norma Operacional de 1996- NOB 96, estabelecendo o processo de regionalização como estratégia de hierarquização dos serviços de saúde e de busca de maior eqüidade.

“O processo de regionalização deverá contemplar uma lógica de planejamento integrado, compreendendo as noções de territorialidade, na identificação de prioridades de intervenção e de conformação de sistemas funcionais de saúde, não necessariamente restritos à abrangência municipal, mas respeitando seus limites como unidade indivisível, de forma a garantir o acesso dos cidadãos a todas as ações e serviços necessários para a resolução de seus problemas de saúde, otimizando os recursos disponíveis”.(NOAS 2002, p.9)

Percebe-se a intenção de institucionalizar o processo do planejamento integrado entre os municípios que compõem uma determinada região e a idéia do território como eixo norteador da visão sistêmica da gestão na saúde. Para isso os estados deverão desenhar suas delimitações territoriais, isso demanda a construção de alguns instrumentos técnicos operacionais na lógica apontada pela NOAS 2002:

QUADRO SINTÉTICO DO PROCESSO DE IMPLANTAÇÃO DA NOAS 2002

A Norma Operacional de Assistência à Saúde orienta a organização de um sistema de rede assistencial regionalizado, baseado na construção de alguns instrumentos de apoio:

Agendas de Saúde: constitui a etapa inicial do processo de implantação da NOAS. São compostas de um conjunto de “EIXOS PRIORITÁRIOS DE INTERVENÇÃO”, que devem ser justificados e detalhados em objetivos para cada esfera de governo.

Os Quadros de Metas – nacional, estaduais e municipais: são partes integrantes dos Planos de Saúde que servirão de base para a elaboração, com a participação dos seus Conselhos, dos relatórios de gestão. Deverão conter os indicadores e as metas prioritárias de cada esfera de governo em cada exercício anual.

Plano Diretor de Regionalização-PDR: instrumento de ordenamento do processo de regionalização da assistência em cada estado e no Distrito Federal, baseado nos objetivos de definição de prioridades de intervenção coerentes com as necessidades da população e garantia de acesso dos cidadãos a todos os níveis de atenção.

O Plano Diretor de Investimentos – PDI: é parte integrante do PDR e visa identificar prioridades e desenvolver estratégias de investimento de forma a promover a equalização da oferta de recursos assistenciais, em todos os níveis de complexidade. A Secretaria Estadual de Saúde-SES, ao elaborar o PDR deve apresentar uma proposta que contemple a conformação dos módulos assistenciais e microrregiões, bem como, de acordo com as diretrizes definidas pelo Estado, indicar as necessidades de investimentos para as referências estaduais. A SES deverá avaliar a possibilidade dos municípios ofertarem as ações e serviços, e as necessidades de ampliação de oferta para cumprir o previsto nos anexos 2 e 3 da NOAS/SUS. A velocidade de qualificação das microrregiões será diretamente proporcional a capacidade de dar resposta às necessidades de investimentos. Para tanto a conjugação de esforços das 3 esferas governamentais será decisiva, para dar sustentação ao PDI. A Habilitação dos Municípios tanto em Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada (GPABA), como em Gestão Plena do Sistema Municipal (GPSM) está diretamente relacionada à efetiva realização dos investimentos previstos no PDI para a conformação dos Módulos Assistenciais, de forma a possibilitar a oferta dos procedimentos do PAB Ampliado e do M1.

Programação Pactuada Integrada – PPI: Cabe às SES a coordenação da PPI/Assistência no âmbito do Estado. Esta PPI deverá nortear a alocação de recursos federais da assistência entre municípios pelo gestor estadual, resultando na definição de limites financeiros para todos os municípios do Estado, independente de sua condição de habilitação.Os limites financeiros da assistência por município devem ser definidos globalmente em cada estado a partir da aplicação de critérios e parâmetros de programação ambulatorial e hospitalar.

3-ANÁLISE DA REALIDADE:

Plano Diretor de Regionalização – PDR:

Instrumento de ordenamento do processo de regionalização da assistência em cada estado e no Distrito Federal, baseado nos objetivos de definição de prioridades de intervenção coerentes com as necessidades de saúde da população e garantia de acesso dos cidadãos a todos os níveis de atenção.

“O PDR é o instrumento da NOAS que define os sistemas funcionais e resolutivos de assistência à saúde, por meio da organização dos territórios estaduais em regiões/microrregiões e módulos assistenciais; da conformação de redes hierarquizadas de serviços; do estabelecimento de mecanismos e fluxos de referência e contra-referência intermunicipais, objetivando garantir a integralidade da assistência e o acesso da população aos serviços e ações de saúde de acordo com suas necessidades” (NOAS 2002, p. 9).

Observa-se então que a NOAS traz algo de novo na responsabilidade de gestão estadual, quando afirma que:

“Cabe às Secretarias de Saúde dos estados e do Distrito Federal a elaboração do PDR considerando o Plano Estadual de Saúde, que deverá contemplar uma lógica de planejamento que envolva os municípios na definição dos espaços regionais/microrregionais de assistência à saúde, dos fluxos de referência, bem como dos investimentos para a conformação de sistemas de saúde resolutivos e funcionais” (NOAS 2002, p. 11).

Para o desenho do PDR, a NOAS propõe uma rede hierarquizada e regionalizada na organização da assistência no âmbito estadual, definindo alguns critérios territoriais:

a)Região de Saúde – base territorial de planejamento da atenção à saúde, não necessariamente coincidente com a divisão administrativa do estado, a ser definida pela Secretaria Estadual de Saúde, de acordo com as especificidades e estratégias de regionalização da saúde , considerando as características demográficas, socioeconômicas, geográficas, sanitárias, epidemiológicas, oferta de serviços, relações entre municípios, entre outras. Pode se dividir em macrorregiões, regiões e/ou microrregiões de saúde.

b) Módulo Assistencial - módulo territorial com resolubilidade correspondente ao primeiro nível de referência, serviços de média complexidade I (MI), constituído por um ou mais municípios, com área de abrangência mínima a ser estabelecida pelo realidade estadual

c) Município-sede do módulo assistencial (GPSM ou GPAB-A) – município existente em um módulo assistencial que apresente a capacidade de ofertar a totalidade dos serviços de M I, correspondente ao primeiro nível de referência intermunicipal, com suficiência, para sua população e para a população de outros municípios a ele adscritos.

d) Município-pólo (GPSM ou GPAB-A) - município que, de acordo com a definição da estratégia de regionalização de cada estado, apresente papel de referência para outros municípios, em qualquer nível de atenção.

É importante analisar a responsabilidade do verdadeiro entendimento sobre o que seja um Pano Diretor de Regionalização – PDR, tendo em vista que fica bastante clara a responsabilidade de uma nova política estadual de saúde que garanta a estruturação dessas novas regiões/microrregiões e módulos assistenciais.

“Contemplando a perspectiva de redistribuição geográfica de recursos tecnológicos e humanos, explicitando o desenho futuro e desejado da regionalização estadual, prevendo os investimentos necessários para a conformação destas novas regiões/microrregiões e módulos assistenciais, observando assim a diretriz de possibilitar o acesso do cidadão a todas as ações e serviços necessários para a resolução de seus problemas de saúde, o mais próximo possível de sua residência” (NOAS 2002, p. 11).

O que na realidade tem fragilizado esse processo é a prática cartorial do desenho do PDR ao nível dos estados, apenas como cumprimento de exigência para sua habilitação e a sua não viabilização na prática , enquanto organização de uma rede funcional regionalizada, ou seja, não é suficiente definir quem são os módulos assistenciais, as microrregiões, macrorregiões e/ou regiões, necessário se faz torna-los como tal ,ou seja, promover sua estruturação , estimular o planejamento verdadeiramente integrado e que esse seja utilizado em toda amplitude das programações da ações de saúde da política estadual garantindo na prática o fortalecimento e auto-suficiência desses territórios regionalizados. Existe uma distância bastante visível entre o PDR e a prática das secretarias estaduais, poucos técnicos tem acesso ou usam esse novo desenho como um real norteador de suas programações, continuam se utilizando das Regionais administrativas (URSAP´s no RN) nas interações técnicas.

Plano Diretor de Investimento -PDI

Tendo em vista a organização dos módulos assistenciais, microrregiões e macrorregiões, ficou determinada pela NOAS 2002 a viabilização de um instrumento de planejamento local, mas de consolidação estadual e federal, visando a necessidade de investimento financeiro para estruturação das redes regionalizadas:

“O Plano Diretor de Investimentos é parte integrante do PDR e visa identificar prioridades e desenvolver estratégias de investimento de forma a promover a equalização da oferta de recursos assistenciais, em todos os níveis de complexidade, conformar um sistema resolutivo e funcional de atenção à saúde, preferencialmente identificando cronograma e fontes de recursos” (NOAS 2002, p.11).

O enfoque estruturador de uma rede regionalizada requer um redimensionamento nos investimentos e nas decisões políticas para o setor saúde, o que se tem presenciado no cenário atual de implantação da NOAS 2002 é uma verdadeira exposição dos municípios à cobrança social do seu novo papel na rede regionalizada, tendo em vista os compromissos assumidos com a prestação de serviços, não só para sua população, mas para a de outros municípios (satélites), sem que haja nenhum recurso novo por parte do estado ou da união para fomentar a estruturação dessa rede que não está estruturada e que o município (sede de módulo) sozinho não tem como estrutura-la, tendo em vista que os recursos da Programação Pactuada e Integrada são apenas de custeio.

“O gestor estadual deve adotar critérios para a organização regionalizada das ações de média complexidade que considerem: necessidade de qualificação e especialização dos profissionais para o desenvolvimento das ações, correspondência entre a prática clínica e capacidade resolutiva diagnóstica e terapêutica, complexidade e custo dos equipamentos, abrangência recomendável para cada tipo de serviço, economias de escala, métodos e técnicas requeridos para a realização das ações” (NOAS 2002, p. 15).

Então quem vai arcar com a compra de equipamentos, investimentos em recursos tecnológicos e humanos para garantir a média complexidade?Até o momento nem a União nem os Estados estão respondendo a essa questão e os cidadãos estão nos municípios a porta dos serviços cobrando seu acesso.

“A Atenção de Média Complexidade (MC) – compreende um conjunto de ações e serviços ambulatoriais e hospitalares que visam atender os principais problemas de saúde da população, cuja prática clínica demande a disponibilidade de profissionais especializados e a utilização de recursos tecnológicos de apoio diagnóstico e terapêutico, que não justifique a sua oferta em todos os municípios do país” (NOAS, p. 15).

A Comissão Intergestora Bipartite apesar de ser tecnicamente o espaço legítimo de poder de negociação dessas questões entre os gestores estaduais e municipais, parece atualmente ter sido consensual por demais, é a política da boa vizinhança, os municípios pequenos e de médio porte não estão tendo sua voz traduzida pelo COSEMS, os interesses e acordos isolados prevalecem diante do quadro de angustia social, e do sentimento de abandono por parte dos municípios.

A PROGRAMAÇÃO PACTUADA E INTEGRADA-PPI

A PPI parece uma palavra mágica no vocabulário da gestão estadual como explicação para todas as ansiedades dos gestores municipais quanto ao necessário acesso a ser promovido a população dos módulos, microrregiões ou macrorregiões, tudo é justificado em função de uma Programação Pactuada e Integrada (feita de forma esdrúxula)..Parece não haver entendimento sobre a existência de um PDI e verdadeira função da PPI , que segundo o texto legal da NOAS 2002, conceitua como:

“O processo de Programação Pactuada e Integrada (PPI), coordenado pelo gestor estadual representa o principal instrumento para garantia de acesso da população aos serviços de média complexidade não disponíveis em seu município de residência, devendo orientar a alocação de recursos e definição de limites financeiros para todos os municípios do estado, independente de sua condição de gestão” (NOAS 2002, p. 15).

Pactuação? Integrada? Na realidade atual de implantação da NOAS, o processo de elaboração da PPI tem se dado de forma tecnocrata relâmpago, ou seja, como mero instrumento de divisão de recursos, onde subitamente são convocados os gestores e/ou técnicos das secretarias para junto aos técnicos das Regionais administrativas (Preservando a lógica anterior) realizarem as PPIs, sem nenhum treinamento ou discussão prévia, deixando os profissionais atordoados e ansiosos diante de seus papeis na execução de uma programação pactuada financeira deslocada da discussão organizativa dos sistemas regionalizados, além de que as bases de programação parecem ser alteradas a mercê de orientações diversas na mesma estrutura institucional, parecem que os técnicos não falam a mesma língua e os municípios ficam sem saber a quem atender… é como se fosse um mesmo time com mais de um treinador.

RESPONSABILIDADES DE CADA NÍVEL DE GOVERNO NA GARANTIA DE ACESSO DA POPULAÇÃO REFERENCIADA

É de certa forma preocupante a relação entre o contexto teórico da Norma Operacional de Assistência à Saúde – NOAS 2002 e situação aflorada na sua implantação do modelo regionalizado. A hierarquização almejada encontra-se em tumultuado “jogo de empurra”, onde não se torna claro para o cidadão quem é responsável pelo o que, e quem recebe para o que, o texto da norma (2002, p. 23) traz essa responsabilidades da seguinte forma:

O Ministério da Saúde assume, de forma solidária com as Secretarias de Saúde dos estados e do Distrito Federal, a responsabilidade pelo atendimento a pacientes referenciados entre estados.

A garantia de acesso da população aos serviços não disponíveis em seu município de residência é de responsabilidade do gestor estadual, de forma solidária com os municípios de referência, observados os limites financeiros, devendo o mesmo organizar o sistema de referência utilizando mecanismos e instrumentos necessários, compatíveis com a condição de gestão do município onde os serviços estiverem localizados.
A garantia do atendimento à população referenciada será objeto de um Termo de Compromisso para Garantia de Acesso a ser assinado pelo gestor municipal e pelo gestor estadual quando o município-sede de módulo ou município-pólo estiver em GPSM.

O Termo de Compromisso de Garantia de Acesso tem como base o processo de programação e contêm as metas físicas e orçamentárias das ações definidas na PPI a serem ofertadas nos municípios pólo, os compromissos assumidos pela SES e SMS, os mecanismos de garantia de acesso, o processo de acompanhamento e revisão do Termo e sanções previstas.

A experiência vivenciada traz algumas inquietudes, os hospitais regionais de gestão estadual, e lotados nos municípios, encontram-se deficientes tanto de recursos humanos como de recursos materiais, estando a população referenciada da região em sua porta necessitando de atendimento hospitalar e por não entender o processo, condenando o gestor local, que no modelo regionalizado é o responsável pelo demanda referenciada para aquele município, como o “autor de tal delito sanitário”.

As indefinições se estendem de forma mais grave para a média complexidade II , III e alta complexidade, considerando que muito poucos municípios estão estruturados para oferecer esses serviços, ameaçando assim o poder de resolutividade das microrregiões e macrorregiões, e sem a transparência do Plano Diretor de Investimento -PDI Estadual isto se torna impossível na lógica financeira autárquica.

Esse é o retrato atual de muitas realidades brasileiras, infelizmente a herança existente na rede de serviços é um setor público fragilizado, refém do setor privado, e ainda insuficiente para a demanda em regiões mais longínquas do desenho regional, tornando assim a necessidade existente maior que a oferta e, portanto acumulando os aprazamento da Central de Marcação, o que foge ao controle local da gestão, passando a imagem de “ineficiência municipal”.

4-CONSIDERAÇÕES FINAIS

O processo de implantação da NOAS 2002 encontra-se em fase de muitos questionamentos, a estruturação de uma rede assistencial regionalizada, envolve questões relativas a divisão de saberes, poderes e principalmente de recursos. A norma aponta para alguns eixos da gestão que preocupam, o estado recupera seu papel gestor, mas que papel? Seria a reestadualização? a experiência inicial já traz um rico processo reflexivo, do tipo:

Como a NOAS vai ser implantada verdadeiramente nos estados, sem que seja garantida a viabilização do PDI, instrumento que tem como finalidade assegurar os investimentos para estruturação dos municípios sede de módulos?

Como o município SEDE DE MÓDULO poderá estruturar-se sozinho para dar resposta a MI de sua população e dos municípios satélites (compra de equipamentos e contratação de especialistas), uma vez que a PPI só garante o custeio dos serviços?

Como a PPI está sendo implementada uma vez que grande parte dos municípios não está habilitada na NOAS e, portanto não assinaram seus termos de garantia do acesso os municípios sede de módulos?Como será o repasse dos recursos da MI? COM QUEM ESTÁ FICANDO esses tetos? Uma vez que foram pactuados e nem estão sendo recebidos pelos satélites e nem pelos municípios sede de módulo? Onde estão os incentivos da MI sem a qualificação das microrregiões?

Como será implantada a NOAS no estado, se os municípios não estão querendo assumir o papel de sede de módulo (e com toda razão), pois ninguém fala de como serão estruturados os serviços? Como serão garantidas as referencias?

Como será feita a regulação da PPI? Como saberemos a destinação correta dos recursos pactuados?Como identificar as transferências dos recursos nos módulos se estes não estão qualificados enquanto parte das microrregiões?

Como teremos a garantia do acesso da alta complexidade? Como e quem regulará o gasto nessa área? Como poderemos acompanhar os tetos municipais?

Entendemos a necessidade urgente de discussões no âmbito do sistema, com os atores sociais envolvidos no processo, uma ampla sensibilização e capacitação dos gestores e profissionais da saúde, a convocação da sociedade para o processo do controle social regionalizado, enfim, uma revisão da Norma Operacional de Assistência à Saúde como fruto das experiências vivenciadas.

REFERENCIAS

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SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE PÚBLICA – Plano Diretor de Regionalização, Rio Grande do Norte, 2002.

¹Enfermeira sanitarista, mestra em enfermagem pela UFRN, tutora EAD ESNP/FIOCRUZ, assessora do Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva NESCUFRN, profª da faculdade de Ciências Cultura e Extensão do RN.

[2]Médico sanitarista, Doutor em saúde pública, professor do departamento de saúde coletiva da UFRN, consultor do Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva NESC/UFRN.